骗取医保基金、串换项目……北京通报12起定点医疗机构案例

2023年违法违规典型案例

定点医疗机构

第二批

【资料图】

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”，其安全规范使用事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为筑牢医保基金安全防线，营造社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，北京市医保局选取了近年来12起典型案例，涉及定点医疗机构虚构医药服务项目骗取医保基金，串换诊疗项目、重复收费造成医保基金损失，以及违反《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等违法违规行为。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。

北京市医保局提醒每一家定点医疗机构、每一位参保人员，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。

案例1：北京三诺健恒糖尿病医院虚构医药服务项目骗取医保基金

2022年10月，北京市医保局接到举报线索。经调查，2021年7月30日至2022年10月20日期间，北京三诺健恒糖尿病医院存在利用养老机构老年人的医保卡开具诊疗项目，实际并未开展，虚构医药服务项目骗取医保基金的行为，骗取医保基金支出共计93495.81元。

该医院在接受调查后，主动退回医保基金，消除违法行为危害后果。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（三）项的规定，对该医院处以骗取医保基金金额1倍即93495.81元罚款。

案例2：北京燕都中西医结合医院开具治疗项目但未治疗骗取医保基金

2022年6月，北京市医保局对北京燕都中西医结合医院进行了现场检查。经调查，该医院存在开具治疗项目但未治疗的行为，骗取医保基金支出共计31470.81元。

依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令该医院退回骗取的医保基金31470.81元，处骗取医保基金金额2倍即62941.62元罚款。

案例3：北京仲博中医医院协助他人冒名就医骗取医保基金

2022年8月，北京市医保局根据丰台区医保局移交线索调查后发现，北京仲博中医医院存在协助他人冒名就医的违法行为，骗取医保基金支出共计2850.2元。

在案件调查期间，该医院积极配合调查，如实陈述违法事实，主动提供证据材料，主动退回医保基金，消除违法行为危害后果。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（一）项的规定，对该医院处以骗取医保基金金额1倍即2850.2元罚款。

案例4：北京安达医院串换诊疗项目造成医保基金损失

2022年9月，北京市医保局接到举报线索。经调查，2019年7月30日至2022年10月14日期间，北京安达医院存在将实际开展的检验项目串换为其他检验项目的行为，造成医保基金损失361044.94元（其中2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，造成医保基金损失206065.15元）。

该医院在接受调查后，主动退回医保基金，消除违法行为危害后果。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定，对该医院处以造成医保基金损失金额的百分之二十即41213.03元罚款。

案例5：中国农业机械化科学研究院卫生所冒用医生工作站等造成医保基金损失

2022年7月，医保部门接举报线索称中国农业机械化科学研究院卫生所多种不规范现象。经核查，该院存在医师以非本人身份登陆医生工作站并发生费用、未全面准确传送医疗保障基金使用有关数据、内部医务室对外接诊社会患者等情况，共涉及违规费用27866.76元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追回违规费用，给予该院责令改正的处理。

案例6：朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站部分治疗项目无记录、违反诊疗常规

2021年12月，医保部门收到举报线索，通过数据分析、现场核查、询问谈话等，医保部门发现北京市朝阳区呼家楼街道东大桥社区卫生服务站存在部分治疗项目无记录、违反诊疗常规等问题，涉及违规费用115887.01元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该机构黄牌警示的处理。

案例7：昌平区十三陵镇大宫门村卫生室违规使用他人医生工作站

2022年7月，医保部门在日常监督检查中发现，昌平区十三陵镇大宫门村卫生室存在违规使用他人医生工作站等问题，医生工作站均由史某某（持有人社部门颁发的按摩师四级证书）登录乡医工作站操作，日常诊疗行为均由史某某实施。涉及违规费用44888.73元。

依据《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院黄牌警示的处理。

案例8：北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院内部管理混乱、申报与实际不符

2022年4月，医保部门接到举报线索，北京市健邦医院投资有限责任公司友爱医院存在诱导就医、医院管理混乱等问题。医保部门联合卫生部门通过现场检查、调查约谈等，发现该院存在内部管理混乱、申报与实际不符等情况，涉及违规费用266997.63元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例9：房山区小康之家养老服务中心医务室管理混乱、申报与实际不符

2022年8月，医保部门在开展打击欺诈骗保专项检查中，发现区小康之家养老服务中心医务室存在多种医保管理不规范行为。经核查，该医务室存在温针灸操作记录无医生签字，部分理疗操作不符合项目内涵，服务院外参保人并申报医保费用等情况。共涉及违规费用45672.9元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该医务室市级通报批评的处理。

案例10：北京京谷友好医院财务管理混乱、申报与实际不符

2020年6月，医保部门在日常监督检查中发现，北京京谷友好医院存在门诊理疗项目记录不全、住院理疗项目签字不符、财务管理混乱、申报与实际不符等问题，共涉及违规费用42500元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例11：北京京顺医院申报与实际不符、部分诊疗项目多收费、药房管理混乱

2019年，医保部门通过专项检查发现，北京京顺医院存在申报项目与实际应用不符、部门诊疗项目多收费、诊疗登记记录不同患者为同一人签字、药品购销存不符、药师管理混乱等多项问题，共涉及违规费用91896.96元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

案例12：通州区永乐店镇应寺村社区卫生服务站管理混乱、违反诊疗常规

2022年，医保部门在医保基金重点领域专项整治工作中，对通州区永乐店镇应寺村社区卫生服务站进行现场检查时发现，该站存在死亡后人员发生检查化验费用、非本人使用医生工作站、内部管理混乱、超执业范围开展诊疗以及申报项目与实际应用不符的情况，共涉及违规费用42924.13元。

依据《北京市医疗保障定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该社区站黄牌警示的处理。

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